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項目名稱(chēng)

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一、本頁(yè)為公眾意見(jiàn)

與本項目環(huán)境影響和環(huán)境保護措施有關(guān)的建議和意見(jiàn)（注：根據《環(huán)境影響評價(jià)公眾參與辦法》規定，涉及征地拆遷、財產(chǎn)、就業(yè)等與項目環(huán)評無(wú)關(guān)的意見(jiàn)或者訴求不屬于項目環(huán)評公參內容）

（填寫(xiě)該項內容時(shí)請勿涉及國家秘密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等內容，若本頁(yè)不夠可另附頁(yè)）

二、本頁(yè)為公眾信息

（一）公眾為公民的請填寫(xiě)以下信息

姓   名

身份證號

有效聯(lián)系方式

（電話(huà)號碼或郵箱）

經(jīng)常居住地址

xx省xx市xx縣（區、市）xx鄉（鎮、街道）xx村（居委會(huì )）xx村民組（小區）

是否同意公開(kāi)個(gè)人信息

（填同意或不同意）

（若不填則默認為不同意公開(kāi)）

（二）公眾為法人或其他組織的請填寫(xiě)以下信息

單位名稱(chēng)

工商注冊號或統一社會(huì )信用代碼

有效聯(lián)系方式

（電話(huà)號碼或郵箱）

地    址

xx省xx市xx縣（區、市）xx鄉（鎮、街道）xx路xx號

注：法人或其他組織信息原則上可以公開(kāi)，若涉及不能公開(kāi)的信息請在此欄中注明法律依據和不能公開(kāi)的具體信息。